為了加強(qiáng)校外住宿生安全管理，落實(shí)管理責(zé)任，特簽訂本責(zé)任書。
        一、家長責(zé)任
        1、家長應(yīng)選擇離校較近、自己熟悉且責(zé)任心強(qiáng)的房東作為自己孩子的寄宿處。
        2、應(yīng)經(jīng)常性與房東（親戚）取得聯(lián)系，了解學(xué)生在住宿期間的一切表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)學(xué)生有異常表現(xiàn)（不按時(shí)休息、夜不歸宿、將閑雜人員帶入住處、留宿他人、賭博、喝酒、抽煙、學(xué)習(xí)時(shí)間不去學(xué)校等），要及時(shí)采取措施解決。
        3、定期、不定期到學(xué)生的住處進(jìn)行檢查，檢查學(xué)生是否將管制刀具（匕首、三棱刀、彈簧刀等不安全器械）、影響學(xué)生身心健康的書籍、聲像資料等帶入住所；檢查、取暖設(shè)施是否安全，防止火災(zāi)、觸電、煤氣中毒等安全事故發(fā)生。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)想法解決。
        4、對子女進(jìn)行經(jīng)常性的安全教育，教給安全防范技能，提高安全防范意識；教育學(xué)生按時(shí)回到住處休息，不要在外逗留。
        二、房東（親戚）責(zé)任
        1、督促學(xué)生按時(shí)休息，不留宿他人，不抽煙、不喝酒、不賭博，如發(fā)現(xiàn)學(xué)生夜不歸宿及以上現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)與家長取得聯(lián)系。
        2、防止社會閑雜人員進(jìn)入學(xué)生住處。
        3、經(jīng)常性留意學(xué)生是否將匕首、三棱刀、彈簧刀等管制刀具帶入住所，如發(fā)現(xiàn)及時(shí)制止或與家長（學(xué)校）聯(lián)系。
        4、經(jīng)常性檢查學(xué)生的用電線路等冬季取暖設(shè)施，檢查電褥子是否漏電、火爐煙筒是否暢通，以防觸電、煤氣中毒。
        5、在自然災(zāi)害預(yù)警期間，房東（親戚）有責(zé)任、有義務(wù)提醒寄宿生加強(qiáng)防范；突發(fā)自然災(zāi)害時(shí)，房東（親戚）應(yīng)及時(shí)幫助寄宿生自救，確保寄宿生的安全。
        三、寄宿生責(zé)任
        1、寄宿生必須嚴(yán)格遵守校紀(jì)校規(guī)和房東簽訂的有關(guān)約定，夜間按時(shí)返回住處休息。
        2、注意安全，嚴(yán)防事故。寄宿生不得在住處存放違禁品，。按時(shí)就寢，及時(shí)上鎖。未經(jīng)房東許可，不得隨意留宿他人。
        3、當(dāng)遇到自然災(zāi)害（如地震、水災(zāi)等）時(shí)，應(yīng)立即撤離到安全地帶，開展安全自救。
        4、嚴(yán)禁在住宿地聚眾賭博、酗酒、吸煙等不符合小學(xué)生日常行為規(guī)范的一起活動(dòng)。
        四、學(xué)生在住所發(fā)生的一切不安全事故，責(zé)任均由家長及房東負(fù)責(zé)。
        五、你責(zé)任書有效期限：2012年2月6日---放暑假之日 
        家長簽名：       聯(lián)系電話：       官莊鎮(zhèn)中心小學(xué)（蓋章）：
        學(xué)生簽名：                        班主任簽名：
                                                    官莊鎮(zhèn)中心小學(xué)
        2012年2月6日