職業(yè)性汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ89-2002）于2002年6月1日起正式實施，過去近30年一直使用的74汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)也即停止使用。我所在30多年汞中毒防治研究過程中，一邊使用74汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時也參加了2次汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂工作。應(yīng)該講74標(biāo)準(zhǔn)在過去幾十年的汞中毒防治中起到了很大的指導(dǎo)作用。此次新的標(biāo)準(zhǔn)吸收過去多年科研成果，增加了新的內(nèi)容，相信在今后的工作實踐中也會更完善。

我省是汞生產(chǎn)的主要基地，有中國“汞都之稱”，具有630余年的開采冶煉史；1954年國家就在我省銅仁地區(qū)萬山大規(guī)模的開采和生產(chǎn)汞，以后丹寨、務(wù)川等大型汞礦相繼投產(chǎn)。70年代末到80年代初重點對我省貴州汞礦、銅仁汞礦、務(wù)川汞礦、丹寨汞礦等7個礦山進行作業(yè)現(xiàn)場汞濃度的監(jiān)測調(diào)查及對4000多名汞礦作業(yè)工人進行職業(yè)性體檢；80年代后期重點對我省銅仁汞礦區(qū)、務(wù)川汞礦區(qū)周邊農(nóng)民土法煉汞職業(yè)危害進行普查；90年代前后重點對我省使用汞的企業(yè)（氯堿、醋酸生產(chǎn)）和個體煉金使用汞產(chǎn)生的危害進行調(diào)查；30多年來，直至GBZ89-2002標(biāo)準(zhǔn)頒布實施前，一直使用74汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。同時對汞對腎及功能損傷、尿汞和發(fā)汞測定在診斷中的意義、驅(qū)汞試驗進行了探討，在慢性汞中毒診斷工作中使用新、舊標(biāo)準(zhǔn)的體會如下。

1 關(guān)于汞吸收診斷中的問題

74汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)中定義汞吸收系指尿汞量增高，尚無汞中毒臨床表現(xiàn)； 新的汞診斷標(biāo)準(zhǔn)將汞吸收改為觀察對象，定義為尿汞增高，無汞中毒臨床表現(xiàn)者。兩者含義基本上一致汞進入體內(nèi)，從腎臟排泄是一個重要途徑，尿汞的含量和作業(yè)環(huán)境中汞污染濃度呈正相關(guān)，診斷為汞吸收或觀察對象提示機體已受到汞的傷害，如果對汞作業(yè)工人進行定期職業(yè)體檢、發(fā)現(xiàn)汞吸收并不難。新標(biāo)準(zhǔn)中稱為觀察對象為客觀。此種汞作業(yè)人員盡管體征沒有，但自覺癥狀如頭痛、頭暈、牙酸痛、乏力等仍有一定比例的主訴。鑒于我省汞生產(chǎn)企業(yè)過去作業(yè)環(huán)境汞濃度多嚴重超標(biāo)（國家標(biāo)準(zhǔn)為0.01mg/m³）達到了3~247倍，工人長期在此環(huán)境下工作，職業(yè)性體檢多為一次橫斷面調(diào)查，系統(tǒng)性定期體檢觀察不夠，工作中發(fā)現(xiàn)沒有臨床癥狀和體征的作業(yè)工人很少。如1983年對貴州某汞礦480名汞作業(yè)工人體檢中僅診斷汞吸收31人，平均作業(yè)工齡6.23年，但另有218名體檢者（占受檢人數(shù)45.4%）有尿汞在0.02mg/L以上或發(fā)汞在2μg/g以上，伴有神衰、牙酸痛等，部份人員有口腔炎或眼臉、舌、手指單項震顫，按74標(biāo)準(zhǔn)診斷為輕度慢性汞中毒，感覺不夠條件，又和前31名汞吸收者不同。他們平均工齡17.36年，當(dāng)時我們列為汞吸收（待診對象），以區(qū)別尿汞吸收和中毒。另外尚有114名工人，體檢時無典型的汞毒性震顫，尿汞或發(fā)汞不高，平均工齡17.15年，汞吸收都不夠條件（按老標(biāo)準(zhǔn)）。只好列為正常，最后診斷慢性汞中毒只有80例（占受檢人數(shù)的16.7%）。所謂正常者114人加上待診對象218人共332人，他們的平均工齡在17年以上。如果在觀察對象條件中加入有輕微的臨床癥狀，進行驅(qū)汞試驗，將會有一定數(shù)量的汞作業(yè)人員會診斷為觀察對象。按新標(biāo)準(zhǔn)輕度慢性汞中毒條件：○a腦衰弱綜合征； ○b口腔-牙齦炎；○c眼瞼、舌或手指震顫；○d尿汞增高。4個條件中有3個條件就可診斷的話，也會有一定數(shù)量人員診斷為慢性輕度汞中毒，正常者會很少，這也符合高濃度汞作業(yè)環(huán)境實際情況。因此建議觀察對象定義為尿汞量增高，可伴有輕微臨床癥狀。

2 關(guān)于汞對腎臟損傷及作為診斷依據(jù)的認識

近年來研究報告汞對腎臟損傷以急性和亞急性為多見，癥狀明顯而嚴重。腎衰也常見。腎臟的慢性損傷我所在80年代對此進行了一定的研究，最初是健康發(fā)現(xiàn)尿蛋白病人而開始引起注意的；上述某礦480人體檢中發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性18例，占受檢人數(shù)3.85%，顯微鏡血尿者47例，占9.8%。我所馮成彬等80年代收治某礦32例輕度汞中毒病人（接觸汞濃度0.08~0.183 mg/m³，平均工齡21.3年），有19例（59.4%）出現(xiàn)尿蛋白陽性，尿蛋白定性±~++，間歇出現(xiàn)。部分伴有紅細胞和白細胞。對其中2例尿蛋白陽性者進行腎穿刺，病理免疫熒光檢查，診斷為系膜增生性腎小球腎炎。我省方國祥、劉曉媛等對某汞礦107例慢性汞中毒（其中7例為中度中毒）患者和233例汞吸收病例進行腎損傷研究。發(fā)現(xiàn)42例尿蛋白陽性（12.4%）尿蛋白定性±~++，定量度0.16~1.0g/24h，其中汞吸收233例中，尿蛋白陽性14例（6.0%），100例慢性輕度汞中毒中有25例尿蛋白陽性（25.0%），7例慢性中度汞中毒中3例尿蛋白陽性（42.9%），鑒于此種汞毒性腎臟損傷，馮氏稱為隱匿性，方氏稱為亞臨床型，提醒我們對長期從事汞作業(yè)人員健康檢查時，要重視尿蛋白的常規(guī)檢查，若出現(xiàn)間歇性蛋白尿，在排除其他腎病后，應(yīng)該注意汞毒性腎損傷的存在，應(yīng)列入診斷指標(biāo)。但在慢性汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)中如何恰當(dāng)?shù)姆从持档蒙逃?。GBZ89-2002職業(yè)性汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，將明顯的腎臟損害列為慢性中度中毒指標(biāo)，如保留此項不變，建議在慢性輕度汞中毒診斷指標(biāo)中尿汞增高后加入或有腎臟損害一項。

3 關(guān)于汞毒性震顫在慢性汞中毒診斷中的意義

我所馮成彬在32例輕度汞中毒住院病人檢查發(fā)現(xiàn)雙手指震顫占53.1%，眼瞼震顫占37.5%，舌顫占34.4%；74汞診斷標(biāo)準(zhǔn)在輕度汞中毒指標(biāo)中可有輕度手指、舌、眼瞼震顫列入是符合實際的。將有明顯的手指、舌、眼瞼震顫，例入中度中毒指標(biāo)，我們認為也是恰當(dāng)?shù)?。GBZ89-2002職業(yè)性汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)中，將原74汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)中重度中毒粗大震顫列在中度中毒中似有些不妥，建議將此項仍放在重度中毒指標(biāo)。中度中毒仍采用明顯的手指、舌、眼震顫指標(biāo)。

4 關(guān)于尿汞和發(fā)汞在汞中毒診斷中的意義探討

74汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)在慢性輕度汞中毒診斷指標(biāo)中列有尿汞量一般超過正常值的要求。GBZ89-2002新標(biāo)準(zhǔn)中尿汞增高作業(yè)為性輕度汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)之一，對尿汞在診斷中的價值都從不同角度作了肯定。多年來在標(biāo)準(zhǔn)修訂工作中對尿汞的排泄規(guī)律及在診斷中的價值一直受到重視。全國做了不少有價值的研究工作，包括正常值、監(jiān)測方法等方面研究。尿汞作為近期汞接觸指標(biāo)，能反映在一段時間內(nèi)機體吸收汞的排泄量。有人用尿汞值（U）比空氣監(jiān)測汞濃度（A）即U/A來表示這一關(guān)系，有報道此值為2.6或3。我們在某礦山橫斷面調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)冶煉工段U/A為0.96，冶煉輔助工段為1.0，此值不高，可能在作業(yè)環(huán)境高濃度汞（0.053~0.147mg/m）存在的情況下，尿汞排泄受到腎功能影響也只能達到一定值。長期作業(yè)工人隨工齡延長，尿汞量也不一定增加。某礦213名汞作業(yè)工人1979年體檢尿汞值為0.094mg/L，相隔4年再做體檢尿值為0.101mg/L，統(tǒng)計學(xué)上沒在差別，工齡增長4年尿汞量并沒有增加多少。但脫離汞作業(yè)尿汞則明顯下降，1979年受檢的40名汞作業(yè)工人當(dāng)時尿汞值為0.09mg/L，退休后1983年體檢尿汞值為0.019mg/L統(tǒng)計學(xué)上有顯著差別，但也有部分汞作業(yè)工人工齡長，汞中毒臨床癥狀明顯，尿汞值不高，約占受檢人數(shù)的7.5%。驅(qū)汞試驗有55%人尿汞量增高。做PSP試驗，2h排出量55%以下的占90%。說明腎功能差。接觸汞作業(yè)工人除腎功能差或脫離汞作業(yè)外，尿汞排泄量和作業(yè)環(huán)境汞濃度接觸時間的長短有密切關(guān)系。在汞中毒診斷有很大的價值。中毒時尿汞應(yīng)一般高于正常。

由于人的毛發(fā)也是體內(nèi)汞排泄的一個途徑，近年來測定毛發(fā)中汞含量引起了一些學(xué)者的重視，特別是作為環(huán)境污染的指標(biāo)。我所在70年代末80年代初對發(fā)汞的測定及在汞中毒診斷中的意義也進行了一些研究。在發(fā)汞正常值測定中，貴陽地區(qū)正常發(fā)汞值推薦為2µg/g。在貴州某汞礦調(diào)查中發(fā)現(xiàn)空氣中的汞濃度和冶煉工及輔助工發(fā)汞含量在統(tǒng)計學(xué)上相關(guān)有極顯著的意義（r=0.96），和工齡相關(guān)分析r=0.04，統(tǒng)計學(xué)上相關(guān)不顯著。39名冶煉工1979年測定發(fā)汞平均值為15.55µg/g，退休后1983年測定4.03µg/g，統(tǒng)計學(xué)有極顯著差別（t=4.98、P<0.001），脫離作業(yè)后，發(fā)汞含量有明顯降低，以上和尿汞排泄有相似之處。對汞作業(yè)診斷正常的216名工人（汞值平均為0.015mg/L）進行發(fā)汞測定，發(fā)汞平均值為5.90µg/g。發(fā)汞測定比尿汞更敏感。如果以發(fā)汞作為汞中毒診斷指標(biāo)，可能216名正常者中會有相當(dāng)數(shù)量的工人診斷為汞吸收。鑒于發(fā)汞測定中取樣方便，樣品便于保存和運送，不受腎臟代謝影響等優(yōu)點。發(fā)汞在汞中毒診斷中是值得探討的一個接汞指標(biāo)，特別是對汞吸收的診斷。

總之，我們認為74汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)在過去30年汞中毒防治研究中起到了很大的作用。中毒嚴重程度分級及診斷指標(biāo)大多是客觀的，新的GBZ89-2002汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)在74標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)加以概括、更精練，在中、重度中毒中強調(diào)了精神性格改變及精神障礙，將汞引起的腎臟損害的研究成果引進了診斷指標(biāo)，提高了對汞職業(yè)危害的更全面的認識，但如何引用還有待商討，對此我們也提出了建議。（王廣松 王明啟）